StudyRoom

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さて、ふざけてばかりいる日記とは別にここではＡthletic trainingを色々な切り口から見ていこうかなと思っています。。とりあいず、１年後へ迫る国家試験への対策と、自分の頭の整理を目的にGeneral conditiionからAnatomyまで色々な分野について記事にしていこうかな。

とりあいず自分の苦手分野の整理や疑問に思ったことを時間をかけて考えていこうかと思います（ブログなら何度も修正＋追記が可能ですからね）。ただし今は基本的に公開しないで書いています。書きかけの記事が多い＋しっかりまとめ切れてないので

文献のまとめなどを含め、基本的にレビューしたものを書きますが、間違った情報をエントリーする可能性は多いにありますので、もし間違った情報、意見等ありましたら、優しく厳しく指摘して下さるとありがたいです。

とりあいずしばらくは長続きすることを祈ります。
週一を目標にぼちぼちやろうと思っています。まずは苦手分野の感染症と薬学をちょいとｗ


普通の日記はこちら↓

http://blog.livedoor.jp/mogo8/

ウォールマートの薬局コーナーを不審者ばりに徘徊すること１時間ちょい。
薬の種類や、メーカーによる違いとかもすこーしずつ理解してきたけど、正直まだまだまだ。

軽くメモった内容を、こっちにも将来の勉強のメモ代わりに使います。
↑従ってまとまってない内容を書くと思われます。

アメリカのＯＴＣで買われている錠剤の量の統計を見つけました。
びっくり仰天、多すぎだろ～。
定期的に徘徊してもうちょい詳しくなりたいですね。

Dextromethorphan HBr → For Coughing

商品名
●●

Pheylephrine HCL →　Nasal decongestion/Sinus pressure

商品名
●●

Sennosides UPS →stimulant laxative（Constipation）
商品名
●●


Imodium
Loperamide HCL →antidiarrhea
simethicone→ Antigas


Advil PM
Ibuprofen → NSAIDs
Diphenhydramine HCL →sleep aid


Caffeine→ Alertness aid


Menthol→Analgesic

湿布。Icyhotなど、アメリカで使われているもののリストをあげる。
それぞれの違いなどを


Guaifenesin→Expectorant
去痰剤

商品名の例
●●。どんな成分と一緒に使われているか。副作用


Doxylamine
Succinate→Antihistamine, Runny nose

他のantihistamineとの違いはある？


Loratadine
→antihistamine


Ranitidine→ Acid reducer
acid indigestion


Simethicone
→Antiflatulent

製品名。どう働くか。下痢


Phillips
Magnesium→antiacid

Antiacid
→calcium chor??
→magnesium
→alminium ???

それぞれ効果は違う？？

今は大抵の病院に行っても肘のところにカフをかけちゃえば自動で血圧を測ってくれる便利な血圧計 sphygmomanometer があります。が、未だに古いタイプ、つまり手動でやるお医者さんもいます。

自分のドクターであるDr. Tuttleがその一人。手動でずっとやってきたし、エラーが起こるかもしれない自動のタイプより自分は手動が確実だと思う。って言ってました。

患者の血圧を測らせてもらったことがあるのですが、その時に色々とアドバイスをもらいました。

ので、その血圧の取り方をまとめてみようかと思います。

まず、使うのは聴診器と血圧計 （stethoscope and a sphygmomanometer）。こんな感じの奴です↓おそらくたいていの人が見たことあるのではと思います。
大抵のアメリカ人はBlood Pressure Cuffと言いますが。。





カフと呼ばれるパットを二の腕の下の方、肘より上の部分に巻きます。
聴診器は、カフを巻いたすぐした、肘の表側にあるBrachial arteryへ（Cubital fossa）へ。


順序として、
まず確認である程度プレッシャーをかけるとドクン、ドクンと音が聞こえてくるはずです。
後で説明しますが、これが所謂Korotkoff sounds（コロトコフ音かな？）
この音が聞こえる＋水銀計のメモリがしっかり動いているのを確認して血圧測定を始めます。


まずカフ圧をコロトコフ音が聞こえなくなるレベルまでもっていきます（音が完全に消えるポイントを余裕をもって超えるレベル）
資料によっては２００まで上げるとか、１６０mmg(millimeters of mercury)まででいいとかありますが、コロトコフ音が消えたなーって思ってからもうちょい上げる位のが僕の感覚でしょうか。

うちのドクターは２００近くまで本当に短い時間ですが上げていました。理由を聞くと、元々高血圧で来院する患者などは疑っている人は上の血圧が予想外に高い事も考えられるから、最初は結構高めにあげるんだって言っていました。


血圧を測る上での三つの重要なフェーズ。

①カフ圧を上げて聴診器から何も聞こえてこない状態。
これは、カフの圧力で血圧を完全に遮断している状態です。水まきのホースの途中を踏んづけて完全に流れないようにしているイメージですね。


②ある程度カフ圧を下げることで、音が聴診器から聞こえてくるフェーズ。この音をKorotkoff　soundと言います。その正体は後述


③さらにカフ圧を下げることで、再び何も聞こえなくなるポイント



手順として、

①のフェーズで音が聞こえないのを確認した後カフの圧力を少しずつ下げていきます。
慎重に下げていくとあるポイントで音が聞こえてきます、この最初の音が聞こえたポイント、これがsystolic blood pressure（収縮時血圧）。つまり心臓が収縮した際に全身に送られていく際の血圧です。俗に言われる「上」の血圧。

では何でこのKorotkoff音が聞こえてくるのか。
①での説明の通り、血管のホースは①では完全に遮断されていて、その先のポイントでは何も聞こえてこない状態です。しかし、カフの圧を下げることで、僅かな隙間を通って血液が漏れ出て行きます。ホースを踏んづけている足の圧力を弱めると少しずつ漏れていきますよね。それと同じイメージです。
押さえつけている圧が、心臓収縮時の圧よりも低くなると、収縮する度に一部の血流が押さえつけているポイントを超えて流れていきますよね。しかし以前押さえつけていることには変わりないので血流がスムーズに流れず、血流達が動脈内でturbulence （乱流）を起こします。これがKorotkoff soundsの正体。

つまり

心臓が収縮する事で送り出そうとするパワー（収縮時血圧）＞血管ホースを踏んづけてこれ以上血液を先には進めないぞとするパワー

はが①の状態（心臓収縮時よりも強い力でホースを抑えているので、完全シャットの状態です。何も聞こえません



心臓が収縮する事で送り出そうとするパワー（収縮時血圧）＝血管ホースを踏んづけてこれ以上血液を先には進めないぞとするパワー

になったポイントが収縮時血圧であるといえます。
このポイントから

心臓が収縮する事で送り出そうとするパワー（収縮時血圧）＞血管ホースを踏んづけてこれ以上血液を先には進めないぞとするパワー

に逆転するときのコロトコフ(Korotkoff)音が聞こえ始めます。
これが②のポイント

この②のフレーズは前述のように

心臓収縮時に血液を送り出そうとするパワー、つまり血液を心臓から血液を絞り出すことによって
ホースにかかる圧力＞踏んづけている力（カフ圧）

の状態
つまり心臓ががんばって収縮した時の圧力は、押さえつけている力を超えるので、一部の血流が動くことが出来る状態ですね。


②の状態に入ってしばらくまたカフの圧力を下げると、今度はまた何も聞こえてこなくなるポイントがあります。これが拡張期血圧。つまり心臓が拡張して、静脈から血液を心臓に送り込んで収縮の準備をしている状態です。この時動脈の圧力は一番低くなります。
この血管への圧力が一番低くなった状態よりも、カフから血管のホースにかかっている、つまりホースを踏んづける力が弱くなると、血液は妨げられることなく流れていくのです。

つまり
心臓拡張時血圧＝押さえつけている圧力

になったときに、血管内で妨げられて暴れていた血流は問題なく流れていくようになります。妨げられるものがなくなる訳ですから、乱流を起こす理由もなく、再び音が無くなる訳です。

このポイントが俗に言う「下」の血圧。つまりdiastolic blood pressures（拡張期血圧）ですね。


まとめると

①ホースの踏みつけ（カフ圧）＞収縮時血圧 →　No sounds
②収縮時血圧＞ホースの踏みつけ（カフ圧）＞拡張時血圧　　　→Korotkoff　sounds
③拡張時血圧＞ホースの踏みつけ（カフ圧） → No sounds


※ホースの踏みつけ（カフ圧）＝収縮時血圧　　　→のポイントが上の血圧
※拡張時血圧＝ホースの踏みつけ（カフ圧）　　　→のポイントが下の血圧
となります。


20行くらいでまとめようと思ったのに無駄に長くなりました(-_-)



さて、②のフェーズに関して、自分がアドバイスを受けたこと。
コロトコフ(Korotkoff)音の存在については知っていたのですが、このKorotkoff　sounds、実は５種類もあるらしーのです。

分類が大切なのではなくて、一番注意しなければならないのはFirst soundとsecond soundの間に何も聞こえなくなるほんの少しのgapが存在するらしいのです。このギャップをAuscultatory gapというらしいです。（聞いたこともなかった）


さらにFalse readingにつながる要素が、
１、First korotkoff soundsははっきりした音ではなく、遮断された血管から血流ががんばって先に進もうとしているレベルなので、あまり多きな音を聴診器で感じない
２，第二相の音ははっきりとした音が聞こえるんだそう。

それに加えて前述の何も聞こえないギャップが存在するとなると、

なかなか聞き取りにくいFirst koroktoff soundsを聞き逃してしまうと、Auscultatory gapをまだ①の状態（カフ圧が収縮時血圧よりも高い）と勘違いして、Auscultatory gapの後にくるはっきり聞こえる次のkoroktoff　soundsを収縮時血圧と間違って読むことになり、最大血圧自体を本来よりも低く見誤ってしまう事がかなり多いんだそうです。



まだまだ経験が豊富だとは言えませんし、第一と第二の違いも正直はっきり聞き取れません。
精進が必要です。
「俺も二回目で気づくことあるよ。ははは～」なんてドクターが言ってました。はは



はかり方、そのワケなどは簡単にまとめれたかな。　長くなってきたので平均血圧とか、Hypertension（高血圧）, Hypotension（低血圧）の症状や弊害などはまた次回にまとめるとします。

トレーニングルームでよく見かける薬は、これまでちょろっとずつ触れてきましたが、
今日はまたそのうちの一つ、胸焼けや胃のむかつきの際に選手に渡す薬を。

よく見る製品名としては、TUMSまたはbismuth subsalicylateを含有するPepto-Bismolあたりが有名でしょうか


↓下記










↑こんな感じ




主な用法を見てみると、

胃のむかつき
胸焼け
吐き気
消化不良
（下痢）←かっこつきの理由は後述します

と記述してあります。


つまりコーヒー飲み過ぎてだとか、ストレスで胃がきりきりするとか、脂っこいもの食べ過ぎたとか、暴飲暴食だとか、胸焼けがするとか色々と効果がある訳です。


大事なのはどうやって作用するかです、ＡＴ目線で行くと当然の流れです。



ではそもそも、何で胸焼けとか胃の問題が起きるのか？
それは胃酸の生成過程を整理して考えることでほぼ解決します。


胃酸、つまりＨＣＬ、塩酸のことですね。
胃内が胃酸の働きによって酸性に保たれているのはみんな知っていると思いますが、その胃酸が何らかのきっかけで出過ぎちゃった、または胃酸から胃自体を守っているmucus君達がその機能を下げてしまった時に胃壁に負担がかかる訳です （胃内のＰＨは人によって、また食事などのタイミングにやって１から５の範囲だそうです）


胃酸の生成過程はいくつかに分類されます。
まずはAcetylecholine（アセチルコリン）、Gastrin(ガストリン)、Histamine(ヒスタミン)、この三つがchemical mediatorとして大きく関わってきます。


一つ目。
食事を取ろうとすると、脳からの刺激が副交感神経を刺激してその結果一つ目のAcetylecholineを分泌します。分泌されたこのAcetylecholineは胃壁に存在する受容体（名前忘れた・・）と結合し、その結果として胃酸を胃内へ分泌します。

二つ目。
これがみなさんになじみの深いものだと思いますが、食事を取ることで、食べ物または飲み物が胃に達すると、その刺激によりガストリン細胞からガストリンが分泌され、これもAcetylechorine同様、胃壁内の受容体に働きかけ結果胃酸を分泌します。

最後三つ目。
物質が胃内に進入してきた結果としてガストリンの分泌が行われることは前述していますが、このガストリン、Mast cell内にあるHistamineを放出される働きももっています。このヒスタミン、同じように胃壁細胞中に存在するH2受容体（ガストリンやアセチルコリンが結合する受容体とは別物）と結合し、結果胃酸を分泌します。

回路は違うけど、胃酸を分泌することには変わりないですね。
話は戻りますが、この胃酸、科学的にはＰＨ1～2の強力な酸性で、胃内に進入してきた菌を殺菌したり、物質の消化の役目を果たします。つまり胃酸の生成は消化には絶対的に必要なものなんですね。





ちなみにちょっと脱線しますが、胸焼けって、なったことあるし、分かるけど実際はなによ？って疑問を持つ方いると思いますが、胸焼けの原因は、胃酸の食道への逆流。それによって食道内のPhを酸性側に下げちゃうことで、食道内部をirritateしちゃうという仕組みです。
正式には逆流性食道炎。つまり食道での問題でした。

英語ではreflux esophagitisといいます。

原因として、食後すぐに横になったりだとか前傾姿勢を比較的長時間続ける事があったりだとかが原因になります。もちろん、暴飲暴食、早食い、カフェインの摂取、油っこいものの摂取などでも起こりえます。普段は逆流を防いでいる、Esophageal sphincter（食道と胃を隔てている筋肉で、逆流を防ぐために収縮する）の機能が弱まると起こりえます。

つまり胸焼けもirritateされる場所が違うだけで、原因は胃酸から来ているんですね。


さて話は胃酸に戻って、この胃酸が問題で胃に問題が起こったときに助けてくれるのが私達の味方、薬君達です。
さて、どのように作用するか。


大きく分けて４つ

①Antacidとしての効果（Gastric Lumenで働く）
②Proton Pump Inhibitorとして（Pronton Pumpに働きかける）
③H2 inhibitorとして（pronton pumpを開始させるchemical mediatorに働きかける）
④胃自体を別の物質でコーティングしちゃって胃を守るというもの

①から③まではProton Pumpの仕組みを理解すれば簡単に整理がつきます。

簡単に言うと、
①は経口などでPhを上昇させる薬を胃内に入れて、酸性が強まっている胃内のPhを調節しようする薬。カルシウムなどが有名でしょうか。これはProton Pumpと呼ばれる胃酸生成過程とは直接関わりません。Proton pump（胃酸生成回路）の後の話ですね。
有名なところで、Tums, Rolaidsなどがあります。






②Proton Pump Inhibitor
このPront pump　inhibitorとして関わる薬品にはNexiumやPrilosecなどが有名です。

この②は胃壁の細胞内で胃酸ＨＣＩが作られる過程を抑制して、胃酸の生成量をへらしちゃおうって薬です。H2 proton pump inhibitor君達は基本的にはOTCでなく医者からの処方箋を必要とします。理由として効果は①や③にくらべあるものの、side effect(副作用)が強く、医師の管理が必要だからだといいいます。うーん奥が深い。
ただしこれは前述のアセチルコリンやヒスタミンなどが細胞内の受容体と結合するのを防ぐわけではないので、胃酸生成回路自体を始めさせないようにするというよりは、回路の途中で邪魔しちゃうっていうイメージが強いでしょう。

下記商品のイメージです。ウェブから抜きました





③最後にH2 inhibitor
２のProton Pump Inhibitorが回路の途中で邪魔することを考えればだいたい予想出来そうな感じですが、その通り、③Proton pumpが始まる前の段階、つまりHistaminがParietal cell内の受容体と結合してPumpingのプロセスを始める前に抑制しちゃえっていうものです。Histamine抑制ですね。COXのタイプ２を抑制するのが一番有名です。
本来ヒスタミンが組織内で受容体と結合することでProton pumpが始まり、結果胃酸を生成するわけですから、出来ちゃった胃酸を他の物質の投入で調整する①のプロセスと違い。また②Proton pumpが始まる前のプロセスをつぶしちゃうという事に関して②違いますね。

ちなみにこのH2 inihibotorは①と同様、基本的にOCTなので普通に薬局で買えます。有名な商品にTagamet, pepcid, Zantac, Axidなどがあります。アメリカ人に言わせると有名な薬らしーです。（渡米２年弱ではちょっとじゃよく見るとかの区別はつかない。。。）













さて、今度は視点を変えてみます。

前述の通り、胃壁内の細胞から分泌される胃酸のPhは1～2と強い酸性です。
基本的に胃内は酸性に保たれているものの、１とか２でずっといたら、胃自体もこの酸で消化されちゃうでしょ！って疑問が起こります。実際に消化されちゃう事も有り、胃潰瘍などの疾患が典型的な例でしょう。

じゃあ、普段はどうやって胃を守っているの？

これにもいくつかあります。

まずは粘膜の存在。粘膜が存在することで強力な酸から胃壁自体を守っています。
もう一つ、胃内のPhを中性にされる物質も分泌されます（これは説明を省きます。そろそろ疲れてきた・・・）。そして、もう一つ薬学を勉強する上では大事な要素になりますが、Prostglandinというchemical mediatorがこのHCI生成（胃酸）のプロセスに関わっています。色々な種類がありますが大事なのはPGI 2とPGE2でしょう。
特にPGE2はProton Pumpの生成回路に入ることで、ＨＣＩつまり胃酸の生成を抑制します。
②の薬と同じ効果を体内で自然と発揮する訳です。

このPGE2と、もう一つ有名な種類であるPGI2は胃酸の生成を減少させる＋mucusのproductionを増加させるよう働きかけるといった機能があります。胃酸から胃を守っているMucus（粘膜）の生成を助ける命令を出す役目を果たす訳です。このPGは基本的にHistaminなどと一緒でchemical mediatorであり、プロセス内で他の受容体と結合することで威力を発揮します。


ちなみに、この胃酸生成のプロセスを色々調べていたら、先日取り上げたNSAIDsとも関わっていました。

NSAIDsをを摂取した場合NSAIDsの持つCOX inhibitorとしての作用がＡＡ（Arachidonic Acid）からPGE2生成、のプロセスに働きかけてＰＧＥ2の生成が減少し、結果、本来PGE2が持つProton pumpを抑制する（つまり胃酸を抑制する）働きを無くしてしまう訳です。ＰＧＥ2自体が生産されないので。つまりProton Pumpは働きを増してしまい、結果HCIを胃内に増やす結果になり、つまり酸性側に傾いていっちゃうんですね。慢性的に酸性側に傾いてしまった胃内には当然ストレスがかかりますから、それが原因で出血や潰瘍などが起こるんですね。アスピリンなどのNSAIDsを慢性的に摂取している関節症やリューマチ症の患者に胃からの出血などのSideeffectが多いのもこういう理由からです。


これで前のエントリーで疑問が残っていた、なぜNSAIDsが本来もつ４つの効果以外に、胃への負担を増やしてしまい、胃の出血や潰瘍といったside effectがあるのかって事につながりました。納得ｗ。あーすっきり。




ちなみに今現在、上記の説明を英語でやれと言われてもやれる自信がないっす。
精進が必要です

もう一つ、今回のリサーチをしてて、もっと詳しくリサーチしなきゃと思ったやつ、それは下痢について。
これはまた違った生理学的原因＋特別な薬品があるはずですから。　この胃や胸焼けへの薬には下痢止めの効果を含むもの含まないもの存在します。薬の成分によって違うんでしょう。


次回につづく～

今日は一般にSulfa-based drugsという類の薬についての簡単なまとめを。
これは基本的に抗菌剤とかに使われている薬の成分の事。この化学式を含む薬をサルファ薬などと言います。

正式にはSulfonamidesといいます。。

なぜこのトピックを取り上げたかというと、アメリカ人でこの薬へのアレルギー反応があるとよく聞にするから。ペニシリンアレルギーなどはよく聞きますが、サルファアレルギーはあまり聞いたことがありませんでした。病院でのお医者さんのところに勉強に行かせてもらってて簡単に教えてもらう機会がありましたので、せっかくなので。


もう一度確認ですが、サルファ薬とは、Sulfonamideを含む薬品の総称です。
化学式にこのSulfonamideの成分が入っていれば、サルファ薬であり、処方には大変気を遣うそうです。

こんな感じ↓






実際のアレルギー反応の例として、
①皮膚へのアレルギー
これはSulfa allergyでもっとも多いケース。
Skin rashから始まり、最悪のケースは前のエントリーでも触れた Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysisも起こりうるのです。同じSulfa-baed drugsの中でも、Antibioticとしての役割を持つSulfa薬の方がAntibioticを含まないものに比べてこのアレルギー反応の割合高くなるといいます。

②肝臓や腎臓へのアレルギー反応
同じようにSulfa-baesd drugsのアレルギー反応として肝臓や腎臓の機能障害を起こします。
一番典型的な例がHepatitis（肝炎）でしょう。
最悪のケースはStevens-Jone syndromeに発展することもあり（別の記事で書いています）時として命に関わるので非常に注意が必要なんだそう。

③肺系への反応
Asthma（喘息）や、vasculitis(血管炎)などの症状が起こることもある。

④血液系への反応
CBCの結果、White blood cellやRed blood cell, Plateletsなどの量が減ることが考えられるんだそう。＋結果免疫系への影響もある。
↑これは全く知りませんでした。


さて、ではどのような薬にこのSulfanomideが含まれているのでしょうか。
ちょろっとネットで調べてみると出てくるわ出てくるわ。色々な形をした薬がありました。
目薬として、皮膚への塗り薬として、もちろん内服薬として。特に糖尿病、高血圧の人で他の薬との併用をしている人は注意が必要でしょう。

具体的な例としては、関節痛やリューマチなどの患者に用いられる抗炎症、痛み止めの薬であるCelebrexもこのサルファ薬に分類されます。（※ただし、このCelebrexはAntibiotic系のものではないので、今までアレルギー反応は見られた事はないといいます。理論上は起こりえるので注意がそれでも必要らしいですが）

このサルファアレルギー。テストなどで判別する方法は無く、アレルギー反応が起きたときのヒストリーなどから判別するしかないそうです。とりあいず、医者からいわれると思いますが、このサルファ薬に関してでもその他の薬に関してでも、服用した後、目的以外の症状が起こったらまず第一に服用を止め、医者に相談するのがベストだと思います。




もう一つの注意点というか、ちょっとこんがらがるポイント。

Sulfur「硫黄」（元素記号Ｓ）を含む薬品（Sulfur-containing drugs）とこのSulfonamide（サルファ薬）との区別をしっかりしなければならないこと。[Sulf]まで同じスペルですし、関係がありそうに見えますけど、実はこの２種は化学的には全く異なったものであって、Sulfonamideで見られるようなアレルギーなどの過敏反応は見られません。

ややこしいですね(-_-)
このSulfur-containing drugsには例えば、 sulfatesやsulfitesなどがあります(つまりSulfa based drugではない)。しっかり勉強せねばデス。ちなみにこのSulfatesにも多少の副作用の可能性はあります。喘息などがその代表的な例でしょうか。



話を戻すと、
このサルファ薬はドクターとナースの小話によると、比較的安い薬剤に使われていて、このサルファアレルギーがある人は少し高価であっても他の成分を使って同じ高価のあるものを使用しなければならず、面倒だといいます。ま、体のことを考えたらしょうがないですよね。

医者は必ず処方箋を書くときにアレルギーの有無について患者に尋ねます。
命に関わることですので当然ですが、疾患を治すのを助けるはずの薬でさらに悪くなったら、どうしようもないですよね。



最後に、

医者さんに聞くと、新しい薬が出来ても慎重な医者が多いそうです。
理由は未知の副作用やアレルギー反応が起こるかもしれないから。そういう理由で新しい薬が出ても、今まで長いこと使っていた薬とそんなに内容が変わらなかったり、今までの薬でしっかり疾患を治せていれば、間違いなく従来の薬を使うそうです。「今使っている薬が問題ないのであれば、しっかりとしたデータがでるまで俺は新しいのは使いたくない」とうちのドクターがいってました。

納得ｗ